Pancitopenia hipertiroidismo.pdf

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1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Pancitopenia en un paciente con enfermedad de Graves: reporte de un ca
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  8 9  2   1 Dr. J.R. Villavicencio FUNDACION 253 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV Extendido de sangre periférica:  anisocitosis con algunos macroovalocitos; tipocromía; algunos neutrófilos polisegmentados. ECG:  Fibrilación auricular. Radiografía de tórax: normal; ecografía abdominal: normal; ecografía de glándula tiroides: glándula tiroides aumentada de tamaño generalizada. Centellografía rada tiroidea: Captación en la 1 hora 69%, a la 2 hora 95%. Biopsia de médula ósea (BMO):  paro madurativo mieloide y abundante cantidad de megaloblastos (trastornos dispoyéticos); no se reconocen células neoplásicas. Inmunotipificación por citometría de flujo de BMO:  mononucleares inmunofenotípicamente normales. Evolución :   inicia tratamiento con propanolol, acido fólico, vitamina B12 y yodo radioactivo presentando buena evolución clínica y hematológica luego de 90 33 días (Hto 32%; GB 8.700/mm Plaq 120.000/mm). Discusión La EG es un síndrome caracterizado por hiperti-roidismo, bocio, oftalmopatía (u orbitopatía) y ocasionalmente mixedema pretibial (1). Su expresión clínica depende de la combinación de dos fenómenos fisiopatológicos: sobreproducción de hormonas Introducción La Enfermedad de Graves (EG) es una enfermedad de srcen autoinmune que puede asociarse a varios desórdenes hematológicos, siendo lo más frecuente la afectación de una única línea celular. Habitualmente suelen ser de intensidad leve y no tener demasiada expresión clínica. La pancitopenia como manifestación de esta enfermedad es una situación rara siendo secundaria al tratamiento con tionamidas (metimazol, propiltiouracilo) en la mayoría de los casos. Caso clínico Mujer de 44 años que consulta por astenia de 3 meses de evolución. Antecedentes: Enfermedad de Graves (EG) sin tratamiento hace 15 años. Examen Físico (EF): taquicardia (irregular); palidez generalizada; exoftalmía bilateral (Foto 1); bocio palpable (Foto 2), soplo sobre la región tiroidea. 3 Laboratorio:  Hematocrito 17%; Leucocitos 2.900/mm 3 Plaquetas 33.000/mm; Bilirrubina total 3,4mg/dl (directa 1,5 mg/dl); Glucemia 95 mg/dl; Urea 25 mg/dl; LDH 3.335U/l; GOT 73 U/l; GPT 26 U/l. TSH 0.01uUI/l, T4L 5 ng/l. Serología VIH, VHB, VHC, VDRL negativos. FAN y FR (-); Ac anticardiolipina 18 UMPL/ml; Ac antitiroglobulina negativo; Ac antitiroperoxidasa (+). Folemia 8,4 ng/ml; vitamina B12 sérica 225 pg/ml. Pancitopenia en un paciente con enfermedadde Graves: reporte de un caso y revisión delas manifestaciones hematológicas delhipertiroidismo 1111123 María Victoria Godoy; María Belén Reynoso; Natalia Bertollo; Celina Fernandez; Gustavo Ruiz; Javier Montero; Carlos Lovesio 1 Médica Concurrente Clínica Médica 2 Médico Coordinador del Servicio de Clínica Médica 3 Jefe de Servicio Clínica MédicaSanatório ParqueRosario. Argentina jjmmmontero@yahoo.com.ar  Abstract  Pancytopenia has been rarely associated with thyroid illness. Graves ´s disease may present with different hematological manifestations, although the appearance of pancytopenia is not common. Few cases have been described in the literature. In this paper we will describe the case of a female patient who developed  pancytopenia as a result of the lack of treatment of Grave´s disease and in wich obtained recovery of normal hematological values after euthyroidism. Keys Words:  pancytopenia, hypertiroidism, Graves ´s disease, hematological, manifestations Resumen La pancitopenia raramente se ha visto asociada a  patología tiroidea. En la Enfermedad de Graves cursa con diversas alteraciones hematológicas aunque la aparición de pancitopenia no es común y pocos casos han sido descriptos en la literatura. A continuación  presentamos el caso de una paciente que desarrolló  pancitopenia como consecuencia de la falta de tratamiento en la que se logró el retorno a los valores normales luego de su corrección. Palabras claves:  pancitopenia, hipertiroidismo, Enfermedad de Graves, manifestaciones hematoló-gicas  254 tiroideas (tirotoxicosis) y fenómenos autoinmunes (bocio, oftalmopatía y mixedema pretibial) (1). Ambas situaciones pueden producir alteraciones a nivel hematológico. Las hormonas tiroideas aumentan el consumo de oxígeno en casi todos los tejidos metabólicamente activos y promueven la utilización de glucosa, lípidos y aminoácidos. Prácticamente, no hay célula en el organismo que escape a su influencia y cuando la tasa metabólica aumenta, como ocurre en el hipertiroidismo, también lo hacen las necesidades vitamínicas y de otros factores necesarios para la hematopoyesis adecuada (por ejemplo, hierro). En esta situación, las deficiencias relativas de acido fólico, vitamina B12 y hierro suelen ser las responsables de los trastornos hematológicos presentes, aunque rara vez tienen expresión clínica significativa (2 - 5). El segundo mecanismo involucrado en los trastornos hematológicos asociados a la EG es el inmunológico. Al igual que en otras enfermedades autoinmunes de la tiroides (Tiroiditis de Hashimoto e Hipotiroidismo Idiopático), en la EG existe una hiperreactividad inmunológica contra antígenos específicos de la glándula. Un factor desencadenante en pacientes genéticamente predispuestos, da lugar a la producción de interferón gamma por linfocitos T, que induce la expresión de HLA de clase II en las células foliculares que expresan autoantígenos a los linfocitos T colaboradores iniciándose la respuesta inmunitaria (6). Si bien la infiltración linfoide es la principal fuente de producción de autoanticuerpos responsables del bocio y de la tirotoxicosis, en mayor o menor medida existen otros orígenes (ganglios cervicales y médula ósea) (7). En este contexto, los pacientes pueden desarrollar otros autoanticuerpos “órgano específico” resultando en la asociación de patologías autoinmunes. Es así esperable el hallazgo de patologías hematológicas claramente autoinmunes como Anemia Perniciosa (AP) y Púpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) asociadas a la EG (8). Se han publicado otras patologías autoinmunes que pueden encontrarse en asociación con el Graves y que tienen repercusión hematológica importante. Ejemplos de esta situación son el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y la Enfermedad Celíaca (8 - 10). Esta asociación de enfermedades autoinmunes debe considerarse en un paciente con EG y alteraciones hematológicas importante ya que las medidas terapéuticas son muy distintas. La eritropoyesis normal requiere proteínas y hierro para la síntesis de hemoglobina, factor intrínseco y vitamina B12 para la maduración completa del eritrocito y ácido fólico que interviene en la síntesis de acido desoxirribonucleico, entre otros factores. Si bien las hormonas tiroideas estimulan la producción de eritrocitos por medio del aumento de eritropeyetina y estimulación directa de las células madres pudiendo existir poliglobulia, en la tirotoxicosis, el aumento de la tasa metabólica presente se asocia a una deficiencia relativa de los factores mencionados siendo la anemia un hallazgo común (11).La anemia, que puede ser microcítica, normocítica o macrocítica según el mecanismo fisiopatológico predominante, está presente en el 12% - 34% de los casos y habitualmente se deben a los déficit ya mencionados (2,3,5,8). Otros mecanismos descriptos son la disminución de la vida media de los eritrocitos secundaria a hipertrofia del sistema reticuloendotelial, la hematopoyesis ineficaz y la anemia hemolítica (8). En estas últimas circunstancias puede haber bicitopenias siendo extremadamente rara la disminución concomitante de las tres series (8,12). En la serie blanca, el hallazgo más común es la alteración de la fórmula leucocitaria con linfomo-nocitosis y neutropenia relativa (8). La presencia de leucopenia y neutropenia han sido descriptas en un 14 a 32% y habitualmente va asociado a la alteración de otras series (13). En estos casos, los mecanismos involucrados son la deficiencia relativa de vitamina B12 y/o ácido fólico y la asociación con AP (3,14). La detección de anticuerpos antineutrofilos en pacientes con EG y neutropenia que resuelven con el tratamiento de la enfermedad hace suponer que existen mecanismos autoinmunes involucrados (8,15,16). ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV Figura 2: Se evidencia el bocio Figura 1: Se evidencia el exoftalmos Figura 3: Médula ósea con trastornos dispoyéticos. No se reconocen células neoplásicas. Pancitopenia en un paciente con enfermedad de Graves: reporte de un caso y revisión de las manifestaciones hematológicas del hipertiroidismo  8 9  2   1 Dr. J.R. Villavicencio FUNDACION 255 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | Nº XV Teniendo en cuenta esta premisa, probablemente la aparición de pancitopenia es secundaria al estado hipermetabólico que genera un trastorno hemato-poyético secundario a la combinación de déficits relativos de vitamina B12, acido fólico y de hierro. Al parecer también pueden estar involucrados mecanis-mos autoinmunes debido a la presencia de auto-anticuerpos anti-plaquetarios y antigranulocitos. Debido a que la EG sabe asociarse a otras enfermedades autoinmunes que pueden presentarse con pancitopenia, como ser la Anemia Perniciosa y el LES, éstas deben ser tenidas en cuenta y descartarse rigurosamente (8,9,14). El caso que presentamos es el de una paciente que se presentó con un síndrome anémico y un cuadro de hipertiroidismo florido asociado a pancitopenia que presentó recuperación hematológica luego de alcanzado el eutiroidismo con yodo radioactivo. La paciente realizó también tratamiento suplementario con ácido fólico, vitamina B12 y hierro teniendo en cuenta el estado hipertiroideo. Como conclusión, no solo queremos destacar la rareza del cuadro sino también la necesidad de evaluar la función tiroidea en pacientes con pancitopenia sin causa clara.La neutropenia por drogas antitiroideas es una complicación temible del tratamiento y suele aparecer dentro de los primeros 3 meses del mismo, si bien hay casos descriptos luego de varios años. La incidencia es del 0.37 y 0.33 % para el propiltiouracilo y metimazol respectivamente (17 - 19). La plaquetopenia es un hallazgo común en la EG estando presente en un 35 % de los casos. Habitualmente es leve y se involucran mecanismos inmunológicos (presencia de anticuerpos anti-pla-quetarios) y/o disminución de la vida media plaquetaria secundario a hipertrofia retículoendotelial (8, 20). Estos casos suelen ser reversibles con el tratamiento antitiroideo (8, 20 - 23). Plaquetopenia moderada y severa se han reportado requiriendo tratamiento idéntico al de la PTI (8,20,21,23).Por último, la pancitopenia es una situación extremadamente poco común en el contexto de la EG (4,5,11-16,24-29). Solo existe pocas publicaciones de esta asociación en la literatura mundial y la causa más común parece ser la propia actividad de la enfermedad (la mayoría de éstos resuelve con un tratamiento adecuado del estado hipertiroideo). Bibliografía 1Weetman, AP. Graves' Disease. 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Graves' Disease and the Manifestations of Thyrotoxicosis”, sitio web “Thyroid Disease Manager” www.thyroidmanager.org (consulta: 28 de agosto de 2007).9Jenkins RC, Weetman AP. Disease associations with autoimmune thyroid disease. Thyroid. 2002 Nov;12(11):977-88.10Nobili V, Liaskos C, Luigi G, Guidi R, Francalanci P, Marcellini M.  Autoimmune Thyroiditis Associated with Autoimmune Hepatitis. Thyroid. Oct 2005, Vol. 15, No. 10: 1193-1195.11Takeshi Soeki, Yoshiyuki Tamura, Norlyasu Kondo, Hisanori Shinohara, Hideji Tanaka, Kanji Bando And Nobuo Fukuda. A Case of Thyrotoxicosis with Pancytopenia. Endocrine Journal 2001, 48 (3), 385-389.12Lima CS, Wittmann DE, Castro V, Tambascia MA, Lorand-Metze I, Saad ST, Costa FF Pancytopenia in untreated patients with graves' disease. Thyroid. 2006 Apr;16(4):403-409.13McCullagh EP, Dunlap JH 1931 The blood picture in hyperthyroidism and in hypothyroidism. J Lab Clin Med 17:1060–1070.14Fierro VS, Jr, JS Freeman, and P Maranzini. 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